新乡市医疗保障体系建设工作开展情况

“十四五”以来，在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障局始终坚持以人民健康为中心，紧紧围绕《河南省“十四五”医疗保障发展规划》确定的目标任务，开拓创新、锐意进取，加快构建覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续深化医疗保障制度改革，健全经办服务网络，强化基金监管效能，圆满完成了各项医保改革发展任务。

（一）核心指标超额完成

 1. 参保覆盖持续扩大。基本医疗保险参保率稳定在97%以上，2023年达97.13%，2024年提升至97.65%，2025年稳定在97.78%，超额完成“≥95%”的约束性目标。困难群众资助参保实现动态全覆盖，2023年资助26.37万人次，2024年资助17.7万人次。通过“一人一档”参保数据库精准扩面，新业态从业人员参保渠道进一步畅通，大学生参保率显著提升。

2. 待遇保障水平提升。职工医保政策范围内住院费用支付比例稳定在80%以上，城乡居民医保支付比例保持70%左右。门诊慢特病病种范围逐步扩大，高血压、糖尿病门诊用药保障覆盖120万城乡居民，政策范围内报销比例达70%。

3. 跨省服务能力增强。跨省异地就医直接结算覆盖全国主要城市，线上备案按时办结率99.9%，门诊慢特病跨省直接结算病种增至10类。2023年跨省住院费用直接结算率达91.12%，2024年维持90.76%，位居全省第三。

（二）重点任务成效显著

1. 多层次保障体系完善。医疗救助与基本医保、大病保险实现“一站式”结算，重特大疾病救助覆盖28类病种，年度最高救助限额50万元。2024年医疗救助支出2.1亿元，惠及8.7万人。

2. 支付方式改革深化。DIP付费实现321家医疗机构全覆盖，中医日间病房次均费用较普通住院降低25.56%。2023年评审特殊病例4319份，支付比90.83%。智能审核系统全面应用，实时拦截违规费用2300万元，基金使用效率显著提升。

3. 基金监管强化。建立“智能监控+飞行检查”双轨机制，2024年查处违规机构217家，追回资金5800万元。药品追溯码采集覆盖1501家药店，有效防范药品倒卖行为。

    4.集中整治效果明显。全市医保部门共起底问题线索30条，发现群众急难愁盼问题790个，解决788个，让群众切实感受到集中整治的强度、医保改革的力度、惠民服务的温度。特别是有效解决了市本级城镇职工大额医疗费补充保险透支7321.647万元遗留问题、清欠了2023年以前各级医保部门与定点医疗机构之间应付未付的8495.15万元医保基金，赢得了政府的充分肯定和医疗机构的支持。

（三）重大工程推进有力

1. 药品耗材集中采购。参与药品集采64批次，耗材集采78批次，药品平均降幅50%以上，耗材55%左右，有效降低了患者就医费用。组织开展了集采药品进基层专项行动，打通集采落地“最后一公里”，全市258家乡镇卫生服务中心（院）以及3563家村卫生室已配合使用集采中选药品。选定了1家医疗机构和5家医药企业作为试点开展了集采药品医保基金直接结算工作，医保与企业直接结算1329.29万元。

2. 医保数字化转型。推动17项医保领域“高效办成一件事”重点事项落地落实，构建涵盖“一件事集成办”“免申即享”“网办掌办”等多渠道、多方式的高效服务模式，推动医保服务再优化再提速。一是医保业务“全城通办”。全市医保业务已下沉至全市7个城区、154个乡镇（街道）和3598个村（社区），医保信息系统上线30个业务子系统模块。将参保关系转移接续、住院费用报销、异地就医备案、生育报销等15项高频服务事项下沉至红旗区等4个市域内行政区，方便群众就近办理医保业务。二是门诊慢性病线上申报。将原来的线下专家现场评审认定模式改为“线上远程不见面”审核办理，5-8个工作日即可享受待遇，同步实现“门诊慢性病亲属代申报”功能。三是生育津贴“免申即享”。符合生育津贴待遇的女职工在本市生育定点医疗机构生育或实施计划生育手术结算后，无需再带相关材料申请生育津贴，医保中心按照政策向女职工生育时所在用人单位直接拨付生育津贴。四是异地就医直接结算服务不断完善。全市已实现10种门诊慢性病跨省直接结算、28种门诊慢性病省内直接结算、211种门诊特药省内直接结算。我市跨省异地就医线上备案按时办结率为99.9%，平均处理时长为5.71小时，住院费用跨省直接结算率为90.76%，位居全省第三。五是医保数智赋能水平持续提升。实现跨统筹区家庭账户共济使用及职工使用个人账户直接代缴城乡居民保费功能。六是生育津贴直接发放给个人。从今年8月1日起，我市符合条件的参保女职工生育时，生育津贴将直接发放给个人，切实方便群众生育，营造良好的生育环境。