河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案

        为贯彻落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）精神，做好我省高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，制定本实施方案。

         一、指导思想及目标

         以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人为本，以有效减轻城乡居民“两病”患者门诊用药费用负担为目标，在全省全面开展“两病”门诊用药保障，按照“尽力而为、量力而行”的原则，对“两病”患者门诊用药进行保障，提升参保人员获得感、幸福感。

         二、保障对象与内容 

        （一）保障对象。参加我省城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）,经规范诊断确诊为“两病”，需采取药物治疗但未达到参保地居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。 

        （二）药品范围。国家新版医保药品目录中的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物。并按要求优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

         （三）就医范围。实施“两病”门诊用药保障的医疗机构要与门诊统筹定点医疗机构保持一致、统一管理，以二级及以下定点医疗机构为依托，原则上以乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）为主。

         （四）保障水平。“两病”门诊用药报销在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）可不设起付线，政策范围内报销比例要达到50%以上，由居民医保统筹金支付，年度累计报销额度应与门诊统筹年度累计报销额度统筹考虑，原则上“两病”门诊用药保障与门诊统筹的年度累计报销额度总体保持在当年个人缴费标准的2倍左右（高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算），具体报销比例和年度累计报销额度由各地确定。对已纳入门诊慢性病管理的“两病”患者，仍按原政策执行。

         长期在外务工或居住的“两病”患者用药保障具体办法由各地根据当地实际制定。

         （五）政策衔接。各地要做好“两病”门诊用药保障政策与普通门诊、门诊慢性病以及住院保障等政策衔接，避免重复报销、重复享受待遇以及降低标准入院，推动合理诊疗和科学施治。

         三、服务管理与监督

         （一）完善支付政策。省医保部门将根据国家有关规定，合理确定“两病”门诊用药的医保支付标准并动态调整，积极推进“两病”门诊用药集中带量采购，以量换价，招采合一，对列入带量采购范围内的“两病”门诊用药药品同步确定医保支付标准。

         （二）明确管理流程。原则上，“两病”患者就近选择“两病”门诊用药费用保障医疗机构就医，定点医疗机构要在医保管理信息系统中对“两病”患者进行疾病类别标识，在定点医疗机构发生的“两病”门诊用药费用按规定实行直接结算。同时，建立完善门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

         （三）规范服务管理。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。建立“两病”门诊用药管理制度，对“两病”患者实行定医疗机构、定服务医师、定处方管理，定点医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。可根据“两病”参保患者就医和用药分布情况，开展按人头、按病种等多种付费方式。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病的健康意识。

         （四）加强服务监督。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，建立并不断完善“两病”门诊用药保障考核评价体系，建立日常检查与定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金安全。

        （五）定期监测考核。建立定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪督察评估，实时掌握“两病”门诊用药保障机制运行情况，并由专人负责。同时建立完善考核制度，加强日常检查和定期考核。按照考核办法每年至少开展2次实地考核，考核结果作为总额预算管理基金拨付的主要依据。

         四、保障措施与宣传

         （一）加强组织领导。开展“两病”门诊用药保障工作是党中央、国务院部署的一项重要工作，各地要高度重视，提高政治站位，加强组织领导，压实工作责任，细化工作内容，制定实施细则，从2019年11月30日起开始实施，确保参保居民年内享受待遇。

         （二）强化协同配合。各地各有关部门要各尽其责、密切配合，通力协作，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。医疗保障部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展，做好待遇支付和日常检查与考核。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善用药指南和规范，规范诊疗行为，保障药品供应，确保“两病”门诊药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

         （三）加强系统建设。根据“两病”门诊用药保障工作服务需要，及时完善医保管理信息系统，实现定点医疗机构对“两病”就诊患者疾病类别标识和医保部门对历次就诊信息查询以及就诊人次、医疗费用、报销费用、使用药物等信息的查询与统计，方便对“两病”患者的管理与服务。 

        （四）做好政策宣传。各地要充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体，加强对“两病”门诊用药保障工作的宣传报道，提高参保人员政策知晓率。同时，充分利用定点医疗机构，把“两病”门诊用药保障政策、程序等信息公开张贴，确保符合条件的参保患者受益。

         （五）定期统计上报。各地要明确专人负责“两病”的管理与推进工作，建立联络员制度，定期统计“两病”政策落实情况，分别按规定时间将联络员信息表（附件1）、实施细则出台情况表（附件2）和“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况（附件3）上报省医疗保障局。