河南省医疗保障局关于进一步做好困难群众大病补充医疗保险工作的通知

各省辖市、省直管县（市）医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委、扶贫办、银保监分局（含济源监管组），济源市人力资源和社会保障局，有关商业保险机构： 

        为进一步完善大病补充保险制度，夯实各方责任，健全监管机制，做好困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）工作，经省政府同意，现通知如下。 

        一、完善保障对象动态调整机制

         每年4月10日前，由县级医保部门牵头，会同同级扶贫、民政、财政、卫生健康部门核准当地当年困难群众名单及相关信息，在困难群众办理参保缴费手续后，由县级医保部门及时在城乡居民医保信息系统中标识其困难群众身份、户籍类型以及建档立卡贫困人口脱贫状态。

         按照《河南省脱贫攻坚领导小组办公室关于进一步规范全省“稳定脱贫”标注工作的通知》（豫脱贫办〔2017〕17号）和《河南省人力资源和社会保障厅河南省财政厅河南省卫生健康委河南保监局关于进一步落实贫困人口医疗保障待遇有关问题的通知》（豫人社办〔2018〕129号）要求，按季度调整农村建档立卡贫困人员名单。每季度首月10日前，由县级医保部门牵头，会同同级扶贫、财政、卫生健康部门核准当期新认定的稳定脱贫人员（以下简称“退出人员”）以及新增的已参保建档立卡贫困人口(以下简称“新增人员”)名单及相关信息，同时，县级医保部门应及时在城乡居民医保信息系统中做好新增人员身份标识，在“保障类别”中增加建档立卡贫困人口身份、户籍类型以及脱贫状态。新增人员在扶贫部门核定身份后享受当年大病补充保险政策和基本医保、大病保险的倾斜政策，之前发生的医疗费用不再追溯报销。退出人员在“保障类别”中调整建档立卡贫困人口标识，如果退出人员同时为特困救助供养对象或城乡最低生活保障对象、困境儿童等其他类别困难群众的，则需将其“保障类别”修改为相应类型；如果退出人员仅是建档立卡贫困人口类别的，自退出之日起不再享受大病补充保险政策和基本医保、大病保险的倾斜政策，但已发生尚未报销的医疗费用可继续通过系统报销。 

         二、完善资金筹集办法

         大病补充保险继续实行差异化筹资，根据大病补充保险资金实际支出、医疗费用增长、政策调整情况以及各统筹地区资金支出情况，2019年大病补充保险筹资标准为130元、110元、90元、70元四个档次(具体见附件)。每年1月20日前，省级财政部门根据上年度大病补充保险保障人数，按上年度筹资标准将省级负担资金预拨至省财政专户。当年保障人数确定后，各级财政部门根据省级医保经办机构核定的当年大病补充保险保障人数和财政分担标准将应分担资金及时足额归集至省财政专户。年度内新增人员所需资金，在下年度筹资时由各级财政一并筹集。

        三、强化风险分担责任  

        从2019年起，商业保险机构承办大病补充保险的盈利率（含运营成本）与承办城乡居民大病保险的盈利率保持一致，控制在当年筹资总额的3%以内。大病补充保险资金当年盈余超出规定盈利率的，超出部分转入省财政专户滚存使用。当年亏损的，原则上由商业保险机构承担。确因支付范围、待遇标准等政策调整造成超支的，由商业保险机构提交审计报告，经省级医保经办机构核实超支额度后报送省医疗保障局，省医疗保障局商省财政厅提出资金解决方案，报省政府批准后，再由各级财政按规定给予补贴。

         四、持续推进分级诊疗

         按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）文件精神，各级卫生健康部门要不断提高基层医疗卫生服务能力，整合推进区域医疗资源共享，推进分级诊疗工作落实。各级医保部门要深入推进医保支付方式改革，健全医保对规范医疗行为及控制医疗费用的激励约束机制，提高各级医疗机构主动控费的积极性，完善城乡居民医保门诊统筹制度，以及住院医疗费用在不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，引导患者首选基层就诊，规范转诊，有序就医。

         五、健全监管机制 

        建立医保部门、卫生健康部门、银保监部门与有关商业保险机构的联动工作机制，密切配合，形成合力，加强对医疗服务行为的监管。在医保经办机构主导下，商业保险机构在审核检查大病补充保险资金使用情况的同时，承担对相应医疗费用发生情况、基本医疗保险和大病保险资金支付情况的审核检查职责，强化对欺诈骗保、医疗机构不规范医疗服务等行为的重点核查。各级医保部门及银保监部门要完善对商业保险机构的考核评价机制，督促商业保险机构在提高自身服务管理效能的同时，加强对医保基金使用的监管。各级卫生健康部门要加强行业指导监督，完善对医疗机构及其医务人员的诊疗行为及内部管理的监管长效机制，规范医疗服务行为。

         六、建立医疗保障扶贫长效机制

         各级医保部门要聚焦特殊贫困群体和“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节，充分发挥基本医保、大病保险、大病补充保险和医疗救助保障作用。各级医保、财政、卫生健康、扶贫、民政等部门要加强协调配合，准确掌握当地自行开展的各类兜底医疗保障政策，结合贫困人口待遇标准，严格按照现有支付范围和既定标准保障到位，不盲目提高标准、吊高胃口，防止脱离实际的过度医疗保障承诺。建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制，在2020年底前，将现有各类医疗保障政策，平稳纳入到我省基本医保、大病保险、大病补充保险和医疗救助四重保障制度框架。