门诊慢特病跨省直接结算政策宣传

一、我市参保人员可以享受哪些门诊慢性病待遇？

新乡市城镇职工医保门诊慢性病共有28个病种，城乡居民医保门诊慢性病共有35个病种。

新乡市城镇职工门诊慢性病病种
序号		病种名称	病种编码		病种限额		统筹支付
1		结核病	M00100		200		160
2		肾移植抗排异治疗	M08301		0-1年6000 1-3年5000 3年以上4000		0-1年4800 1-3年4000 3年以上3200
		骨髓移植抗排异治疗	M08302
		心移植抗排异治疗	M08303
		肝移植抗排异治疗	M08304
		肺移植抗排异治疗	M08305
		肝肾移植抗排异治疗	M08306
3		恶性肿瘤门诊治疗（五年）	M00500		700		560
4		精神分裂症	M02101		不设限额		不设限额
5		双向障碍	M02102		500		400
6		偏执性情感障碍	M02103		500		400
7		分裂情感障碍	M02104		500		400
8		癫痫性精神病	M02105		500		400
9		精神发育迟滞所致精神障碍	M02106		500		400
10		冠状动脉支架置入术后（一年）	M04600		350		280
11		心脏瓣膜置换术后	M04600		350		280
12		冠状动脉搭桥术后	M04600		350		280
13		慢性肾功能衰竭（非透析）	M07808		1500		1200
14		脑血管意外后遗症	M04803		280		224
15		慢阻肺伴肺源性心脏病	M04100		320		256
16		再生障碍性贫血	M01102		500		400
17		肝硬化	M06200		320		256
18		慢性心功能衰竭	M04301		350		280
19		类风湿性关节炎	M06900		300		240
20		糖尿病（并发症）	M01600		350		280
21		强直性脊柱炎	M07200		300		240
22		系统性红斑狼疮	M07101		500		400
23		血友病	M01200		1000		800
24		帕金森病	M02300		280		224
25		癫痫	M02500		280		224
26		骨髓增生异常综合征	M00902		500		400
27		二期及以上高血压	M03900		312.5		250
28		冠心病（非隐匿性）	M04600		625		500
新乡市城乡居民门诊慢性病病种
序号	病种名称			病种编码		统筹支付
1	慢性心功能衰竭			M04301		290元/月
2	肝硬化失代偿期			M06200		420元/月
3	结核病			M00100		160元/月
4	癫痫			M02500		100元/月
5	类风湿关节炎			M06900		250元/月
6	强直性脊柱炎			M07200		250元/月
7	系统性红斑狼疮			M07101		400元/月
8	有并发症的糖尿病			M01600		290元/月
9	急性脑血管病后遗症			M04803		230元/月
10	恶性肿瘤（五年）			M00500		560元/月
11	慢性肾功能衰竭（非透析）			M07808		1500元/月
12	肺心病			M04100		100元/月
13	慢性阻塞性肺气肿			M05300		200元/月
14	肾移植抗排异治疗			M08301		0-1年 4900元/月 1-3年 4000元/月 3年以上 3300元/月
	骨髓移植抗排异治疗			M08302
	心移植抗排异治疗			M08303
	肝移植抗排异治疗			M08304
	肺移植抗排异治疗			M08305
	肝肾移植抗排异治疗			M08306
15	冠状动脉支架植入术后治疗			M04600		290元/月（术后一年以内）
16	风湿性心脏病			M03802		100元/月
17	慢性萎缩性胃炎			M05901		100元/月
18	慢性病毒性肝炎			M00200		210元/月
19	二期及以上高血压			M03900		250元/月
20	帕金森氏症			M02300		250元/月
21	冠心病（非隐匿性）			M04600		500元/月
22	肾病综合征			M07700		1300元/月
23	重症肌无力			M03200		300元/月
24	甲状腺机能减退症			M01701		300元/月
25	肝豆状核变性			M01904		300元/月
26	肺间质纤维化			M05601		300元/月
27	干燥综合征			M07106		600元/月
28	骨髓异常增生综合症			M00902		500元/月
29	心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后			M04600		350元/月
30	精神分裂症			M02101		不设限额
31	分裂情感性障碍			M02104		400元/月
32	持久的妄想性障碍（偏执型精神病）			M02103		400元/月
33	双相（情感）障碍			M02102		400元/月
34	癫痫所致精神障碍			M02105		400元/月
35	精神发育迟滞伴发精神障碍			M02106		400元/月

二、哪些病种可以跨省直接结算？

城镇职工共8种，分别为：

序号	病种代码	病种名称	统筹支付金额
1	M03900	高血压	250元/月
2	M01600	糖尿病	280元/月
3	M07801	透析	血液透析7000元/月腹膜透析6000元/月
4	M00500	恶性肿瘤门诊治疗	560元/月
5	M08300	器官移植抗排异治疗	0-1年4800元/月 1-3年4000元/月 3年以上3200元/月
	M08301	肾移植抗排异治疗
	M08302	骨髓移植抗排异治疗
	M08303	心移植抗排异治疗
	M08304	肝移植抗排异治疗
	M08305	肺移植抗排异治疗
	M08306	肝肾移植抗排异治疗
6	M06900	类风湿关节炎	240元/月
7	M04600	冠心病	500元/月
		冠状动脉支架植入术后治疗（一年）	280元/月
		心脏瓣膜置换	280元/月
		冠状动脉搭桥手术后	280元/月
8	M07200	强直性脊柱炎	240元/月

城乡居民共10种，分别为：

序号	病种代码	病种名称	统筹支付金额
1	M03900	高血压	250元/月
2	M01600	糖尿病	290元/月
3	M07801	透析	血液透析7000元/月腹膜透析6000元/月
4	M00500	恶性肿瘤门诊治疗	560元/月
5	M08300	器官移植抗排异治疗	0-1年4900元/月 1-3年4000元/月 3年以上3300元/月
	M08301	肾移植抗排异治疗
	M08302	骨髓移植抗排异治疗
	M08303	心移植抗排异治疗
	M08304	肝移植抗排异治疗
	M08305	肺移植抗排异治疗
	M08306	肝肾移植抗排异治疗
6	M05300	慢性阻塞性肺疾病	200元/月
7	M06900	类风湿关节炎	250元/月
8	M04600	冠心病	500元/月
		冠状动脉支架植入术后治疗（一年）	290元/月
		心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后	350元/月
9	M00200	病毒性肝炎	210元/月
10	M07200	强直性脊柱炎	250元/月

备注：病种编码M04600含冠心病、冠状动脉支架植入术后治疗（一年）、心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后。

三、哪些病种可以省内直接结算？

城镇职工共26种，分别为：

序列	病种名称	病种编码	病种限额	统筹支付
1	慢性肾功能衰竭（非透析）	M07808	1500	1200
2	肾移植抗排异治疗	M08301	0-1年6000	4800
	骨髓移植抗排异治疗	M08302	0-1年6000	4800
	心移植抗排异治疗	M08303	1-3年5000	4000
	肝移植抗排异治疗	M08304	1-3年5000	4000
	肺移植抗排异治疗	M08305	3年以上4000	3200
	肝肾移植抗排异治疗	M08306	3年以上4000	3200
3	恶性肿瘤门诊治疗（五年）	M00500	700	560
4	高血压（II期及以上）	M03900	312.5	250
5	冠状动脉支架置入术后（一年）	M04600	350	280
6	心脏瓣膜置换术后	M04600	350	280
7	冠状动脉搭桥术后	M04600	350	280
8	冠心病（非隐匿型）	M04600	625	500
9	脑血管意外后遗症	M04803	280	224
10	慢阻肺伴肺源性心脏病	M04100	320	256
11	慢性心功能衰竭	M04301	350	280
12	再生障碍性贫血	M01102	500	400
13	肝硬化	M06200	320	256
14	类风湿性关节炎	M06900	300	240
15	糖尿病（并发症）	M01600	350	280
16	强直性脊柱炎	M07200	300	240
17	系统性红斑狼疮	M07101	500	400
18	帕金森病	M02300	280	224
19	骨髓增生异常综合征	M00902	500	400
20	结核病	M00100	200	160
21	精神分裂症	M02101	不设限额	不设限额
22	双向障碍	M02102	500	400
23	偏执性情感障碍	M02103	500	400
24	分裂情感障碍	M02104	500	400
25	癫痫性精神病	M02105	500	400
26	精神发育迟滞所致精神障碍	M02106	500	400

城乡居民共28种，分别为：

序号	病种名称	病种编码	统筹支付
1	慢性心功能衰竭	M04301	290元/月
2	肝硬化失代偿期	M06200	420元/月
3	结核病	M00100	160元/月
4	类风湿关节炎	M06900	250元/月
5	强直性脊柱炎	M07200	250元/月
6	系统性红斑狼疮	M07101	400元/月
7	有并发症的糖尿病	M01600	290元/月
8	急性脑血管病后遗症	M04803	230元/月
9	恶性肿瘤（五年）	M00500	560元/月
10	慢性肾功能衰竭（非透析）	M07808	1500元/月
11	肺心病	M04100	100元/月
12	慢性阻塞性肺气肿	M05300	200元/月
13	肾移植抗排异治疗	M08301	0-1年 4900元/月 1-3年 4000元/月 3年以上 3300元/月
	骨髓移植抗排异治疗	M08302
	心移植抗排异治疗	M08303
	肝移植抗排异治疗	M08304
	肺移植抗排异治疗	M08305
	肝肾移植抗排异治疗	M08306
14	冠状动脉支架植入术后治疗	M04600	290元/月（术后一年以内）
15	慢性病毒性肝炎	M00200	210元/月
16	二期及以上高血压	M03900	250元/月
17	帕金森氏症	M02300	250元/月
18	冠心病（非隐匿性）	M04600	500元/月
19	肾病综合征	M07700	1300元/月
20	肺间质纤维化	M05601	300元/月
21	骨髓异常增生综合症	M00902	500元/月
22	心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后	M04600	350元/月
23	精神分裂症	M02101	不设限额
24	双相（情感）障碍	M02102	400元/月
25	持久的妄想性障碍（偏执型精神病）	M02103	400元/月
26	分裂情感性障碍	M02104	400元/月
27	癫痫所致精神障碍	M02105	400元/月
28	精神发育迟滞伴发精神障碍	M02106	400元/月

三、门诊慢性病的认定需要准备哪些材料？

申报材料(上传材料大小合计不超过15M)需准备:

①申报人社会保障卡或身份证；

②与申报病种相关的二级及以上医疗机构出具的两年以内住院病历(加盖病案复印专用章),如:住院病历首页、入院记录、出院记录、CT、MRI报告、检查检验报告等。申请一个病种需要上传一份病历资料, 同一份病历资料申请同一个病种最多申请三次。

备注：申报以下病种时病历时间不限制两年内：器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗）、恶性肿瘤（五年）、搭桥和瓣膜置换、精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

四、门诊慢性病的认定流程

线上办理。具体认定流程：

1.手机端申报：可通过微信或支付宝关注“河南医保”公众号，注册、登录后，点击“我要办”-“门诊慢性病服务”即可，页面分本人申报与亲属代申报模块。

（1）.如果是本人申报，可选择“门诊慢性病个人申报”模块，页面内标红色“*”的为必填项，根据页面显示要求，填写信息并上传病历资料，仔细核对申报信息，确认无误后，点击“提交”，即可完成申报。

（2）.无智能机的老年人和儿童申报，可选择:“门诊慢性病亲属代申报”模块，输入申请人信息，页面内标红色“*”的为必填项，根据页面显示要求，填写信息并上传病历资料，仔细核对申报信息，确认无误后，点击“提交”，即可完成申报。注意：代申报亲属需为河南省参保人员。

2.电脑网厅申报：在电脑上搜索“河南省医疗保障公共服务平台”,进去之后点击扫码登录，首次登录需要实名认证。按以上手机端申报流程操作即可。

3.医院端申报:患者可携带病历资料就近到门诊慢性病定点医院的医保办,由医保办工作人员通过院端协助申报。具体申报流程可在“新乡医保”微信公众号或新乡市医疗保障局官网“政策文件”中查看。

备注：参保人员办理异地就医备案后，在申报时选择参保地任意一家定点医疗机构，无需选择就医地定点医疗机构，

申报通过后可以享受门诊慢特病跨省异地就医直接结算服务。

五、如何就医结算

参保人员按规定办理了跨省异地就医备案手续，并在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定后，可在备案的就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，门诊挂号时参保人员需主动告知定点医疗机构享受异地门诊慢特病待遇,使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询就医地开通门诊慢特病的定点医疗机构信息。

六、直接结算待遇政策

门诊慢特病跨省直接结算实行就医地医保目录，参保地报销政策，新乡市门诊慢特病病种实行限额管理，门诊慢特病认定病种所发生的政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，如有乙类药品需先扣除个人自付部分，剩余部分按比例报销。

1.职工医保。透析报销比例在职85%、退休90%，其余病种报销比例80%。

2.居民医保。透析报销比例85%，其余病种报销比例80%。

七、费用结算详情查询渠道

通过河南省医疗保障公共服务平台或“河南医保”小程序查询个人结算信息。

八、咨询渠道

１.新乡市市本级热线电话：0373-3912393

（1）.门诊慢特病咨询电话：

新乡市医疗保险中心：0373-3060286（市本级）

新乡县医疗保险中心：0373-5618997

原阳县医疗保险中心：0373-7292869（职工）

0373-7285667（居民）

延津县医疗保险中心：0373-7628975

封丘县医疗保险中心：0373-8389567（职工）

0373-8290156（居民）

辉县市医疗保险中心：0373-6231565

长垣市医疗保险中心：0373-8123166 （职工）

0373-8110106（居民）

获嘉县医疗保险中心：0373-7107505（职工）

0373-7150681（居民）

卫辉市医疗保险中心：0373-4489545（职工）

0373-4484590（居民）

（2）.异地就医备案咨询电话：

新乡市医疗保险中心：0373-3060080（市本级）

新乡县医疗保险中心：0373-5618997

延津县医疗保险中心：0373-7696995

卫辉市医疗保险中心：0373-4489545（职工）

0373-4484590（居民）

长垣市医疗报险中心：0373-8123155（职工）

0373-8873049（居民）

原阳县医疗保险中心：0373-7299462（职工）

0373-7585282（居民）

封丘县医疗保险中心：0373-8295235（职工）

0373-8290156（居民）

获嘉县医疗保险中心：0373-7107505（职工）

0373-7107507（居民）

辉县市医疗保险中心：0373-6233981（职工）

0373-6231702（居民）

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