《河南省医疗保障基金使用信用管理 暂行办法》政策解读

医疗保障基金使用信用管理是基金监管长效机制建设的重要组成部分。为充分贯彻落实党中央、国务院决策部署，结合河南省实际，研究起草了《河南省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》（以下简称《办法》），现将有关情况解读如下：

一、相关背景

2020年6月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对医保基金使用信用管理进行了制度化安排，提出“要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。”“形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”

《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号）要求“到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”

2019年我省开封市参与了国家医保基金监管信用体系建设试点工作，取得了可借鉴经验、形成了可复制模式。

河南省医保信息平台开发了信用评价子系统，为开展医保基金信用管理工作提供了平台。

二、文件主要内容

本《办法》共11章，44条。分为总则（9条）、信用档案（4条）、信用承诺（3条）、信用信息归集（3条）、信用评价（4条）、异议处理（3条）、信息公开（6条）、结果应用（4条）、信用修复（5条）、监督管理（1条）、附则（2条）。附件6个（《异议信息处理申请表》《异议信息处理结果反馈单》《信用修复申请表》《 不予信用修复告知书》《信用修复确认通知书》《河南省定点医疗机构信用评价指标》）。

（一）关于总则。

主要内容有：制定本《办法》的目的、信用管理的定义、适用范围、遵循的原则、各级职责、信用主体定义等。

（二）关于信用档案。

主要包括：信用档案的内容、建立信用档案制度、归集信用档案的主体。

（三）关于信用承诺。

主要包括：信用承诺的定义、内容及应用。

（四）关于信用信息归集。

主要包括：信用信息及信用信息归集的定义，信用信息归集的主要内容。

（五）关于信用评价。

主要包括：信用评价的主体、评价标准及评价结果定义。

（六）关于异议处理。

主要包括：提出异议的情形、异议处理的流程。

（七）关于信息公开。

主要包括：信息公开的制度，信息公开的部门、期限、原则。

（八）关于结果应用。

主要包括：不同信用主体不同信用评价结果与预算管理、检查稽核等应用相关联，同时与发改、卫生健康等部门实行信用联动管理。

（九）关于信用修复。

主要包括：信用修复的定义、有关情形及流程。

（十）关于监督管理。

主要包括：医疗保障部门、评价机构及其工作人员在基金使用过程中的责任义务。

（十一）关于附则。

主要包括：办法实施时间等其他事项。

（十二）关于附件。

主要包括：异议处理和信用修复的文书模板。