政策解读：新乡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

    为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），制定本细则。现有关政策解读如下。

一、制定背景

　  建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病），个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2022年2月10日，河南省人民政府办公厅印发了《实施意见》，要求各地市人民政府要按照《实施意见》要求，统筹安排，科学决策，及时出台实施办法。按照工作部署，逐条认真梳理我市建立健全职工医保门诊共济保障机制事项，在政策框架下，广泛听取意见、依靠数据支撑、反复研究论证的基础上，政府常务会议研究后印发了《实施意见》。

二、文件主要内容如下：

（一）改进职工医保个人账户计入办法。

1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入标准为我市2021年基本养老金月平均水平（2963.63元）的2%左右，具体额度为65元/月。

（二）个人账户的使用范围

1.主要用于支付参保人员定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

2.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

4.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

5. 参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和统筹基金支付限额。

（三）门诊共济保障待遇

1.增强门诊共济保障功能。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。

2.普通门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。职工医保年度内，起付标准按次计算，二级医疗机构为30元，三级医疗机构为50元，基层定点医疗机构不设起付标准。年度最高支付限额为在职职工1500元，退休人员为2000元。

3.普通门诊统筹支付限额不含门诊慢性病和重特大疾病，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。统筹基金在一级定点医疗机构（相当）在职职工支付比例为60%，二级定点医疗机构在职职工支付比例为55%，三级定点医疗机构在职职工支付比例为50%。退休人员在不同级别医疗机构同步提高10个百分点。

4.参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5个百分点。

（四）管理与监督

1.按照国家和省的统一部署加快医疗保障信息化平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。

2.参保人员在具备直接结算能力的医保定点医疗机构门诊就医的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算；非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

3.将定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，定点零售药店按照一级定点医疗机构的标准执行。

4.建立对个人账户全流程动态管理机制。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金经办内部控制制度，防范化解内部监管风险。加强信息化建设，加强对个人账户基金使用的监控稽核。

5.强化部门协同。医保、财政、卫生健康、人力资源和社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作，并根据医保基金支付能力适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供统筹地区退休人员平均基本养老金数据等工作。

三、文件主要亮点

1.将职工常见病、多发病的普通门诊费用纳入统筹基金报销范围。起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准，报销比例不低于50%，实行年度最高支付限额管理。

2.改进个人账户计入办法。在职职工缴纳的医保费划入个人账户，单位缴纳的医保费全部划入统筹基金；退休人员的个人账户由统筹基金按月定额划入。

3.规范个人账户使用范围。原来仅限本人使用，扩大到配偶、父母、子女等家庭成员可以使用，今后可用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；还可以用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。“这项改革的主要内容，简单来说就是三句话：报销门诊费用、调整账户结构、扩大使用范围。”

四、文件实施时间

文件实施时间2022年7月1日起开始执行。